ドクターのカルテ

はじめに ドクターのカルテ

保険診療のアクリルレジンで製作した入れ歯を使用していた患者様が、自費の入れ歯に変えられたときにおっしゃったことがとても印象的でした。

「先生！　もっと早くこの入れ歯（金属床義歯）を私に教えてくれればよかったのに・・・」 私は心の中で申し訳ない・・・と思いました。私は自分自身の経験で入れ歯で食べ物を食べたことがありません。ですから、このようなお話を患者様からお聞きしないと入れ歯がいいと食事が美味しくなるその良さがわからないのです。

これが単に舌で味わうことだけなら、どこかの割烹や鮨屋で、実際に食べてみて自分の実体験をグルメ評価できます。グルメ評価して、その中から皆さま方へご紹介できるようなら私のお薦めを正直にをお伝えすることができますが、歯科医師でありながらその評価は「他の患者さまからの伝聞をお伝えする」ことになります。

セカンドオピニオン

私の診療所では、、他院での治療が上手くいかないことなどによるセカンドオピニオンで来院なさる患者さんも少なくありません。

こういうケースでは、あらかじめご予約していただき内容の概略を申し出ていただいた上で、お時間をいただいて資料などがございましたらご持参いただいてお話をさせていただければと思います。基本的に、診療が立て込んでいる場合はご相談の時間はかなり限定されたものになりますので、予めご了承をお願いします。

基本的には山本歯科医院が前医先生のリカバーをするに当たっては、患者様が治療費用全額ご負担をご了解の上、山本歯科医院が理想に近い形でその先生が治せなかったことを実現できるような高い技術で治すようにお話を勧めさせていただくことが前提になります。

ただし、歯科以外の問題点がある場合、不定愁訴や他科医療機関の方が適切だと判断した場合、さらに高次医療機関などで精密検査受診した方が良いと思われる場合は、各専門提携医療機関などへ優先的にご紹介をさせていただきますのでご安心ください。

山本歯科医院は飽くまで一般診療所ですので、医療事故の保証や鑑定の立場になることはできません。医療訴訟などのクレーム対応への依頼や裁判・補償に関するご相談などは神奈川県歯科医師会に別途専用のご相談窓口がございますのでそちらを当院からご紹介いたしますので、そちらで対応されるようにしてください。

また、セカンドオピニオンは肉眼だけで診査するということは不可能なので、基本診査やレントゲン撮影などの治療費は当然必要になりますし、ケースによって山本歯科医院では治療を前提としない場合は、基本的に保険制度は効きませんから自費治療になることがございます。こうした点に関しては、医療制度という趣旨に立ち返って、どうかご了解していただいた上で、よろしくお願い申しあげます。

さて具体的な過去の事例を取り上げてみましょう。

１．インプラントの上部構造における審美的な不満足なケース　４０代女性会社員

某インプラントセンターから転医された患者様でした。臼歯部にインプラント手術を受けられて、前歯もいろいろ作ろうか・・・という矢先、前歯の形と色が合わず、クレーム出して治してもらおうとしても、終いには担当の技工士にも相談していろいろ調整してもらったそうですが、色はさらに悪くなるし、形もパッとせずに結局埒があかず当院へ転医なさっていらっしゃいました。「歯を小さくしたい」という希望でいったん作ったセラミックを、患者様の要望を鵜呑みにして、その表面から削り始めたらしいのです。

そうすると何層にも積み上げてあるセラミックのうち、内部セラミックが露出することで透明感を喪失した上に、中に入っている金属の色が透けて見えてくるようになるので全体の色が金属のグレーっぽい色の影響を受けて暗くなってしまうのです。

山本歯科医院では、これに対し、特に審美については優秀な技工士や院長の人脈からメーカー担当者と直接に協議して、私がデザインしたプロビジョナルレストレーションという仮歯にしました。この患者様の顔つきがやや派手な美人タイプだったので、少し前歯を強調した新モデルとして交換させていただきました。初めは少し戸惑ったようでしたが、慣れていらっしゃると「コレコレ」っていう感じで形態を気に入っていただきました。

最終的にすべて患者様ご負担のお上再製作をしまして大成功いたしました。この患者様は「こんなに素晴らしい歯になったのを前の先生に見せつけてやりたい！」とおっしゃっていました。

２．インプラント治療の必要性の是非　５０代男性会社員

東京港区の女性歯科医師からインプラント治療を勧められたそうですが、術式が理解できず、かなり迷っていたようでした。そこで、私が口頭でインプラントでは植える周囲の骨の改善をする必要性がある点を強調する旨、説明しましたらご納得された様子で港区の診療所で無事にインプラント手術なされました。

３．ラミネートベニアの色が合わない　４０代女性会社員

他院にてラミネートベニアをやってもらいましたが、そもそもべニアと歯の色が合っていませんでした。またべニアが浮き上がり、歯との界面が黒く筋が入って汚れているように見えました。そこの診療所に治すように要請しましたが、「もうどうしようもない！」と言われて転医していらっしゃいました。 　・・・ラミネートベニアの接着は難しいのです。明らかに接着のミスです。 ここでは２つミスがありました。

まず、べニアを着けるセメントの選択です。審美歯科用のセメントを用いないと色が濃くなって暗くなって歯の色が悪く変わってしまいます。このケースでは接着力の強さだけ考慮して一般用のセメントを用いたようで、着けたあとの色の変化を考慮していませんでした。また、歯にべニアを取り付けるときに位置がズレてしまって浮き上がっていました。浮いてしまって生じた隙間に汚れが溜まり黒い線のように見えていたのです。こういう治療しかできない歯科医師にはラミネートベニアをやっていただきたくないというのがプロの本音です。

患者様と協議し患者様が当院での再治療を要望されましたので、患者様費用ご負担の上で、ホワイトニング治療してまず歯全体の色を「白」に集約して色のズレが少ない状態にしました。ホワイトニングの後に、セラミック専門の技工士と情報交換の上、バリオリンクベニアという審美専門のセメント材でべニアと接着し、素晴らしい審美効果を実現することができました。

４．歯の付け根の暗い色の問題　２０代女性主婦

セラミック冠（メタルボンドタイプ）の付け根と周辺の歯肉に黒い染みがあって、それを治せないか？ということでした。 　診査のけか、前回治療した折に歯肉の中に土台で使う金属イオンが染み込んでしまっていました。歯肉の深部にもこの「メタルタトゥー」と呼ばれる黒染みが認められたためレーザーでの照射・除去では限界あることがわかり、歯肉手術を提案しましたが、外科処置は迷われた末、回避なさいました。メタルボンド冠は強度が強いため歯軋りある方や、大臼歯には向いていますが、内部に金属を貼ってある影響で、ちょうど”木の陰”のように暗い部分を生じてしまいます。

そこで、光を全透過するタイプのオールセラミック冠に交換したところ、歯肉周辺の暗さが消えたことで、メタルタトゥーの局部的な暗さしか感じなくなり、お口の中はかなり明るくなったことで御満足いただき終了することができました。

５．ホワイトニングしたが白くならない　３０代男性会社員

米国でホームホワイトニングをやったけれどもなかなか白くならないので当院のホームページを見て来院なさいました。軽度のテトラサイクリン変色があり、それでホワイトニングでは長期症例になってしまい、また白さの到達度もやや低くなってしまうケースでした。

山本歯科医院でトータルホワイトニングを行い、かなり短期間で歯の色が明るくなったことに驚いておられました。患者様はもう少し白くしたいご希望があるようで、べニア治療を現在ご検討になっていらっしゃいます。

６．義歯が合わない　７０代女性　主婦

義歯が痛いということで、近医にて軟質素材の義歯を作ってもらったが、それでも噛めないので当院へ転医してきました。「お金ばっかり取られて損した！」とおっしゃっていました。

義歯専門外来の山本歯科医院担当歯科医師の施術で入れ歯を作り直して今は安定しております。インプラントを標榜している若い歯科医師の中には、中途半端な知識で治療方針を立てて、材料に依存するタイプの方たちがいます。特に、義歯と審美には知識と技術の不足を感じることが少なくありません。 　歯科は素材ではなく「技術」なのです。

７．保険で白いインレーは無理で自費が銀歯だと言われた　４０代女性　会社員

勤務先に近い歯科医院へ虫歯の治療で通院したときに、小臼歯の隣接面の治療で保険では銀歯、白くしたければ自費治療しかないと言われて転医してきた。

素材のもつ強度の説明させていただき、脆いことを納得の上、保険レジンインレーをお入れしました。

８．矯正歯科で前歯を抜くように言われたが、それで良いのか　２０代女性　公務員

矯正治療のために、側切歯を抜くと言われて患者様が当院にどうしたら良いか意見を聞くために相談にいらっしゃいました。

この矯正医は簡単のためにそう考えたらしいですが、前歯を抜くとバランスが非常に悪くなって審美的に問題が残ります。そこで、矯正歯科へ私が照会状を書き、別な歯を抜いてスペースを作れないのかという打診した結果、治療プランの見直しをしていただきました。

矯正科からの該当歯の位置修整の指示に正しく応え、それに従って矯正をし直してもらいその後１年６カ月後に、最終的にラミネートベニアを入れて素晴らしい歯並びになりました。

９．歯を抜いたあと、ずーっと出血が止まらない　５０代女性　主婦

骨の内部の膿を出し切っていなかったので、炎症がおさまらなかったのことが原因で出血が止まらなかった。そこで、改めて麻酔した上で、該当部位を再ソウハした上で、縫合して止血を確認して終了しました。

１０．「親知らずが痛みがあって抜かなければならない」と言われていたが、怖くてどうしても抜歯できない　２０代男性　大学生

拝見したところ、顎の骨に水平に埋まっている親知らずが歯髄炎（神経の病気）に進行していたため保存することができないことがわかりました。

通常の虫歯の治療もメンタル面から厳しい！ということをお聞きし、私の判断で信頼できる大学病院口腔外科をご紹介し、全身麻酔の上一気に４本抜歯したそうです。かなり腫れは出たそうですが、無事に済んで良かったと言われました。 　こわがり・・・と一口に言ってしまうと、精神的な部分に及んでしまって話が進まず、いつまでたっても症状が改善できません。

こういう場合はセデーション（静脈内鎮静法）や全身麻酔を使用する、いわゆる「無痛治療」は有効だと思います。他には、小児の多数歯虫歯や障害者の込み入った治療が適応になります。

当院でも、インプラントでは可能な場合がりますが、一般的な治療はすべてご紹介しております。 実に様々な愁訴がありました。他にもたくさんあります。

トゥースウェア

頻度としては多くありませんが、歯のエナメル質が溶けだして薄く小さく、重症では歯根しか見えなくなってしまうまで削れてしまう症例もあります。

トゥースウェアには複合的な要因が重なっているとされます。歯が削れることで削れるような力が働いている　−　歯軋りがある、ということです。

ただし、一般的な方は歯軋りがあってもこのように歯が変形するほど変わるまで進行することはないので、特別な要因が加わっていると考えられます。その原因が、胃液の逆流です。

逆流性食道炎は胸やけの症状とされますが、大変低いペーハーが歯に降り注ぎますから、エナメル質のアパタイトは壊れ形を変えていくとされています。

知覚過敏

最近では、歯科も予防という概念が広まり、PMTCを丁寧に施術してくれてる歯科医院の人気が上がっています。

学問的なデータとして、歯周ポケット（歯肉が歯周病などで歯の汚れが原因で歯根と歯肉の結合が壊れてしまった距離のことです）が大きく、歯根に歯石が付いていた方が、磨き方が悪いとまた同じような悪さに戻る期間が約３か月とされていることから、症状の確認と悪化を防ぐために「３か月リコール」を採っている歯科医院が多くなっています。

こういうコンセプトの下で、メインテナンスを受けるようになっていると、歯周病や虫歯で歯を失う可能性は非常に下がります。

ところが、メインテナンスされていても残念ながら歯は抜けることがあるのです。疫学的データではこうしたメインテナンス中に歯を失ったケースのうち、６２％が歯根歯折といわれております。

つまり、従来考えられていた歯の喪失原因（虫歯・歯周病）がシフトしてきています。そして、歯根が歯折する原因が、歯軋り・食い縛りというパラファンクションであることもわかってきています。

若い頃は、歯自体も柔軟性をもっていましたが、エイジングして疲労が溜まってきたり、神経を失って弾性係数の下がった歯では、こうしたリスクはより高まります。

咬合の診査の結果、奥歯同士がすり減っている歯の接触関係をもっている方は、マウスピースを装着して歯を失いにくくする環境作りをする必要があります。

高血圧の方が、血圧の薬を飲み、糖尿病の方が症状安定のため薬を飲むのと同じように、歯の寿命を延ばすための薬としてマウスピースを嵌めるのです。

食い縛り

食い縛り

口の中の感覚は主感覚であり、なかなかその程度問題を正当に評価することは難しいこととされています。

食い縛りもその典型的な問題です。 テレビを見ているだけなのに喰いしばってしまって・・・、新聞を読んでいても噛んでいる！と気付く方は何らかの懸念とともに問題意識を持ち始めていますが、とくに症状ももたないうちは食い縛りという概念にも気付かないまま生活しているかもしれません。

食い縛りは非常にありふれています！
例えば、外を歩いている。口を結んで歩いている。すると、結んだ口の中はどうなっているか？なのです。上の歯（歯列）と下の歯とも接触させていないでしょうか？上と下とが触れ合っていると感じたら、それで「食い縛り」があると考えた方がフェアなのです。理想的には、上の歯と下の歯には多少でもスペースをもって軽く口が開いているくらいの状態が最も歯にとっては楽な状態です。噛み癖と同じように、過度に噛む癖を継続すると、頬の筋肉の疲労を伴い、顎関節症を悪い状態へ導く原因を作ってしまいます。

こうした、食い縛り・歯軋りを専門用語では”パラファンクション”と言って咬合の大きな問題点となっています。対策・治療としては夜間はマウスピースの着用と昼間はご自身での行動変容によって歯に対するストレスを緩和させることを身につけなければなりません。

顎関節症

顎関節症の患者様の割合は非常に高いです。誤解を恐れない表現をすれば誰でもがなりうる病気です。

原因は精神的なストレスだったり、何か重いものを持ち運んだりという筋肉疲労のときもあります。喰いしばることが多いスポーツ関係者やフライパン使う料理人、精神的要因では学校の教師や自衛隊に勤務する方などは要注意かもしれません。

こんな例もあります。ふだんあまり荷物とか持たないお嬢さんでしたが、ふと自分の部屋の模様替えをしたくなり本棚や机を移動させひと段落！そうしたら翌日からお口が開かなくなって当院に来院なさいました。ご本人は急にそうなった原因がわからなくて途方に暮れているように見えましたが、私が「最近　何か重いものを持ちませんでしたか？」とお聞きしたら、すぐに思い当たったようでした。

自民党の麻生首相のお顔の変形を出すまでもなく、皆様方よくご自身のお顔を鏡に映してご覧になると左右対称ではなく、どっちかが大きいあるいは頬っぺたがふっくらしていることがわかると思います。さらに歯科医院でレントゲンを撮ってみると顎の間接の形と大きさがかなり違う方がいらっしゃいます。

また、正中ラインから左右の顎関節までの距離も異なっています。これを自動車のタイヤに例えると、左右の大きさの異なるタイヤでしかも軸がズレている車輪で走行しているようなものです。車なら完全に欠陥車扱いでリコールをかけられてしまうでしょう。でも我々は、車とは違って”逞しく”生きていけます。それは、顎の間接はもし使えなくなったら食事が摂れなくなる − つまり、命がなくなってしまうことになるので、おそらく人間を作った神様が最もタフな部分にしておいてくれたのです。

昔の名投手ジャイアンツの江川卓さんが肩の関節を痛めて肩が上がらなくなって野球人生を終わりにし、現役を引退したように、体のほかの部分だとかなり厳しいことになってしまいますが、多少具合が悪くなっても「顎の関節が悪くなったので使うことを止めました」という方はいないでしょう。

関節がすり減ってしまったり、変形したり、関節をサポートするディスクがあるべき位置からズレて飛んでしまったり！することで円滑な回転運動ができなくなると様々な不都合を生じます。

顎関節症の症状

• 強い肩こりがする
• 片頭痛がある
• 顎の関節が痛い
• 口が開かなくなった
• 食事のときに痛い
• 目が悪くなった
• 腰が痛い
• 首筋が痛くて首が回らない
• 耳鳴りがする
• 口の開け閉めのときにカクって（ジャリって）音がする
• 眩暈がする
• 顔面（の主に頬の部分）が張っている（疲れている）

これらに該当する方は当院へご相談ください。

顎関節症の

いい点は決して命取りにはならないこと
悪い点は完全な治療もないこと です。

顎関節症の治療の基本は、関節部の安静と元に戻りやすい環境作りです。そのためにマウスピースを嵌めることが一般的です。また生活習慣にたいする配慮が無いと疾病は治りませんので主治医からの注意事項はかなり重要になります。

例えば、氷をかじる習慣が抜けない、とか噛み癖を指摘されても是正できない、というのはお医者様から出された薬を飲まなくて病気も治らないというのと同じです。短期で全快することもありますが、長期的におよびときどきぶりかえすことも多いので末長い通院が必要になることがあります。

また、マウスピース入れても症状が改善しない場合は、関節腔という部分をヒアルロン酸洗浄して治すこともありますので、主治医とよく相談して下さい。

噛み癖

噛み癖 　「噛み癖」という言葉は一般用語でも医療用語でもありません。

しかし、お口の中の問題を語るときに外すことができないコンセプトです。

ご自身で食事を噛むのはどっちかな？

と思ってお食事のときに確かめてみてください。すると自然に噛むサイドは決まっていることがわかります。ほとんどの方は、決まった側だけで噛んでいるということに気付いてさえいません。「自分は両方で噛んでいる」と真顔でいいますが、そうはなっていません。そして、虫歯の治療などで、噛み癖側で噛むことを制限されると非常に食事が不自由になったことを感じます。

噛み癖は、ときどき大きな問題を起こすことがあります。もっと限局した言い方をすると、「咀嚼嗜好歯」といって特定な歯で食事をしています。使い過ぎの結果、歯が割れて見た目的にも「痛そう」な状態で、その歯で噛まなければいいのに！と思うのに、割れてしまった歯で食べ物をしぶとく？噛んでいらっしゃって、「噛むと痛いんですよ」という方がけっこういます。割れているんだからそこで噛まなければいいのに・・・、と思いますが。

私は、咀嚼筋の動きを例えるときに、足の例えをします。 駅まで歩こうと思うと、足先にはほとんど関心がなくて、他のことに関心をもって歩いていると思います。つまり頭の中で「最初は右足、次は左足・・・」という判断は下していません。これと噛みあわせは同じなのです。こういう大脳から見ると末梢に動きの権限が委託されていることを「反射運動」といい、リズミカルに動き運動のパターンが記憶され、大脳の判断を必要としないで連続の動きを形成できているのです。

ですから、噛み癖側の反対で噛もうとすると、頬や舌を噛んだり食事が美味しく感じられなかったりすることがわかります。

噛み癖をもっていることは、その方の咀嚼のパターンが決まるので必要であり、左右のズレを生じて噛むのではないので、顎関節にもある程度の安定性を及ぼしていると思います。

しかし、それが度を超えていく、しかも加齢的に歯に疲労を貯めるようになってくると、歯根の歯折という思いがけない大きなトラブルを招くことがあります。最近では、予防を心がけて定期健診でいらっしゃる方が多くなっていますが、実際に虫歯や歯周病で歯を失う可能性は低くなっていても、ある日突然に歯を失う悲劇的な現象は後を絶ちません。

この背景としてある程度の噛み癖は容認できるが、無意識で過度な噛み癖は非常に危険だということが臨床経験よりわかってきています。

定期健診において、ご自身の噛み癖に関して歯科医師より有益な情報を与えてもらい、こうしたリスクを回避する生活習慣を身につけておいた方が歯は長持ちします。

歯軋り

歯軋りと顎関節症との関連は深く、顎がカクカクするという方はたいてい歯軋りしている場合が多いです。

歯軋りは放置していると歯や顔のいろいろな部分に負担を及ぼし大きな病気に発展することがほとんどです。

現在のところ、歯軋りを治す薬も治療法もありません。したがって、主に夜間（昼間の症例もあります）の歯軋りから歯を守るためのマウスピースを装着することが賢明です。このような対症療法によって、たとえば歯根歯折などを発生して歯を失う機会を未然に防いだり、リスクを過及的に下げることができます。

女性の方で「私は歯軋りなんかしていない！失礼な！」などとおっしゃる方がいますが、診査のために歯型を採ると奥歯も前歯も上下で擦れ合って擦り切れていることがよくわかることがあります。睡眠中の自分の動きがわかる方はいませんし、女性の場合ではあまり目立った歯音をさせないこともあるので、わかりにくいと思います。

歯軋りがあることで、重篤でなく軽傷な兆候を列挙してみます。

以下に幾つか該当するようでしたらご来院なさった方が大事に至らず済みます。

歯軋りがあるときに起こりうる症状

• 歯が凍みる 歯の付け根がすり減っている
• 爪でひっかかる 口が開きにくい
• 顎がカクカクいっている
• 片頭痛がある 耳鳴りがある 顔（の筋肉）が疲れる
• 歯肉が腫れる
• 歯周病だと言われた
• 肩こりがする
• 腰が痛い
• 手が痺れる
• 歯と歯の隙間に複数の虫歯ができる